Nome Cognome Indirizzo e-mail Telefono
1) Al momento sei affetto o sospetti di essere affetto da COVID-19? SìNo
2) Hai avuto contatti stretti con soggetti COVID-19 positivi nell'ultima settimana? SìNo
3) Hai avuto contatti con pazienti in quarantena, sia autoimposta che stabilita dalle Autorità sanitarie nell'ultima settimana? SìNo
4) Sei in autosorveglianza? SìNo
5) Hai o hai avuto qualcuno di questi sintomi nelle ultime 2 settimane? - Febbre SìNo - Tosse SìNo - Difficoltà respiratoria SìNo - Congiuntivite SìNo - Diarrea SìNo - Raffreddore SìNo - Mal di gola SìNo - Alterazione del gusto SìNo - Alterazione dell’olfatto SìNo - Dolori muscolari diffusi SìNo - Eruzioni cutanee (bambini, adolescenti) SìNo
Inserisci una risposta in cifre:
1 + uno =
I dati e le informazioni contenute in questo form saranno inviate a Premadent per informativa completa privacy.